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Nuova domanda fornitore - Gestione buoni spesa
Comune di riferimento
Selezionare il Comune per il quale si sta presentando la domanda
Comune Villafranca Tirrena Covid 2021
AVETRANA
Avetrana rimborso utenze
Campobello di Mazara Buoni Spesa POC Sicilia
CAMPOBELLO DI MAZARA SOSTEGNI BIS
CASTELBUONO
Castellammare Del Golfo Buoni POC
ENNA (FONDAZIONE TERZO PILASTRO)
ENNA BUONI ALIMENTARI (FONDAZIONE TERZO PILASTRO) ELIMINARE
ENNA BUONI NON ALIMENTARI (COMUNE)
MARINEO
Partinico avviso febbraio 2022
Partinico Avviso novembre
Pietraperzia Buoni Nazionali
Policoro Avviso Natale 2021
Prova Avetrana
prova san pietro clarenza
prova villa franca
ROSOLINI
Rosolini Poc
SALEMI (PROTEZIONE CIVILE)
Salemi Buoni Spesa POC
SAN GIOVANNI LA PUNTA - PROTEZIONE CIVILE
San Pietro Clarenza Buoni Regionali
San Pietro Clarenza Buoni Statali
SANTA FLAVIA
SAPONARA
Torricella Avviso Dicembre
Torricella Avviso Marzo 2022
TRECASTAGNI (avviso novembre/dicembre)
Trecastagni Buoni Poc
TRECASTAGNI Buoni Poc Febbraio
ZZ non utilizzare
Dati fornitore
Il/la sottoscritto/a
Codice Fiscale
Nato/a a
Nato/a il (gg/mm/aaaa)
Residente in
Indirizzo di residenza
Cellulare
e-mail
@
PEC (facoltativa)
@
Documento d'identità
In qualità di:
Titolare
Legale rappresentante
"referente" nei rapporti con il Comune di commercianti che operano all’interno di mercati comunali o di singoli produttori di beni alimentari che partecipano in forma associata per la vendita di "pacchi" multi-prodotto
"referente" nei rapporti con il Comune di esercizi commerciali e/o produttori in forma associata che si rendono disponibili a realizzare e vendere "pacchi alimentari" di entita' corrispondente ai "buoni - spesa".
dell'esercizio commerciale (Denominazione)
Con sede legale in
Indirizzo
Partita IVA
Codice Fiscale
Iscritta presso la C.C.I.A. di
Numero iscrizione C.C.I.A.
Data iscrizione C.C.I.A.
Attività iscrizione C.C.I.A.
Telefono
e-mail
@
PEC
@
e sede/i di utilizzo dei buoni spesa come in tabella riportato
Denominazione sede di utilizzo
Località
Comune
Indirizzo
SI COMUNICA IL CODICE IBAN
al fine del rimborso dei buoni
per l'accredito su conto corrente dedicato postale o bancario
Dichiara che
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni *
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' come da avviso pubblico *
di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i *
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR)
la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' come da avviso pubblico
di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i
Di essere in regola con la posizione contributiva INPS/INAIL(DURC) *
Esercizio commerciale con Codice ATECO: *
Si chiede di aderire al progetto di solidarieta' per la fornitura dei beni di prima necessita' a favore dei soggetti economicamente svantaggiati individuati dal Comune di Pietraperzia, giusto, avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Pietraperzia. *
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 *
Di accettare le condizioni ed i termini indicati nell'avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Pietraperzia, rivolto agli esercizi commerciali *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
L'insussistenza delle condizioni di incapacita' a contrarre con la Pubblica Amministrazione, previste dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (d.lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) *
Autorizza il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., nonche' alle Amministrazione competenti per la verifica delle autocertificazioni. *
di essere in regola con le norme sull'autorizzazione all'esercizio dell'attivita' commerciale *
di rispettare le norme previste dal D. Lgs. 81/2008 e s.m.i, in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro *
di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dall'articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. *
dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorche' non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto *
di non aver riportato condanne per reati di criminalita' organizzata o sostegno alla criminalita' organizzata, truffa allo Stato, e frode alimentare o sanitaria di cui agli artt. 439, 440, 442, 444 e 515 del codice penale *
di essere in possesso dei requisiti di idoneita' professionale, tecnica ed economica previsti per la fornitura *
di non avere violato le norme di cui al Contratto Collettivo del Lavoro e a quelli integrativi territoriali ed aziendali *
di non trovarsi nella situazione di esclusione previste dall'art. 1 bis, comma 14, Legge n.383/2001, introdotto dall'art.1, comma 2, D.L. 210/02, convertito in L. 266/02 *
di essere in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali dei propri dipendenti/personali alla data di presentazione dell'istanza *
di impegnarsi a mantenere ferma la sua disponibilita' fino al termine delle attivita' di cui all'avviso pubblico *
di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Amministrazione Comunale, ogni variazione di dati/informazioni riguardante il proprio esercizio commerciale in relazione alla fornitura del servizio di che trattasi *
di impegnarsi ad applicare i prezzi di mercato su tutti i prodotti rientranti nell'avviso pubblico a cui si riferisce la presente istanza *
di essere iscritti alla C.C.I.A.A per l'attivita' inerente alla fornitura oggetto del presente avviso, se cittadini di Stati membri dell'UE non residenti in Italia, presso analogo registro professionale del paese di residenza *
che il codice ATECO della propria attivita' rientra fra le seguenti classificazioni di attivita' economiche: 47.11, 47.11.10, 47.11.20, 47.11.40, 47.11.50, 47.21, 47.22, 47.24, 47.29, 47.73.1, 47.78.6, 47.78.4 *
di autorizzare il trattamento dei dati personali e sensibili per l'adesione al servizio in oggetto, ai fini di cui al Regolamento Generale Europeo 2016/679 *
di accettare le condizioni previste dell'Accordo di collaborazione allegato all'avviso pubblico a cui la presente istanza si riferisce *
Dichiara di avere preso visione dell'avviso pubblico e dell'Accordo di Collaborazione e si impegna ad accettarne tutte le condizioni, con particolare riguardo alla gestione dei buoni spesa *
Si impegna a sottoscrivere l'Accordo di Collaborazione di cui ne condivide i contenuti *
MANIFESTA: l'interesse a partecipare all'attuazione delle misure urgenti di solidarieta' alimentare accettando in pagamento i buoni spesa elettronici che il Comune assegnera' ad una platea di beneficiari individuata dall'ufficio Socio Assistenziale del Comune di Castellammare del Golfo *
Chiede, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, l'accreditamento e l'inserimento in una "LONG LIST" di esercizi commerciali cui il cittadino beneficiario puo' rivolgersi per spendere i proprio buono spesa per l'emergenzasocio-assistenziale da COVID-19, POC SICILIA 2014/2020 *
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER LA FORNITURA BENI DI PRIMA NECESSITA' (ALIMENTI, PRODOTTI FARMACEUTICI, PRODOTTI PER L'IGIENE PERSONALE E DOMESTICA, BOMBOLE DEL GAS, DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE, PASTI PRONTI) di aderire all'iniziativa e di accettarne tutte le condizioni *
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i *
La presente domanda in originale viene consegnata all'ufficio protocollo del comune di Sciacca con allegato: a. copia del documento d'identità del legale rappresentante. - b. modello "tracciabilita' dei flussi finanziari" - allegato A *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buonospesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellinoelettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni *
Di essere disponibile ad effettuare consegne a domicilio *
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
La propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' come da avviso pubblico *
Di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i. *
Essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni *
Di essere disponibile ad effettuare consegne a domicilio
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
Dichiara sotto la propria responsabilita' e ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilita' alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace ( art. 496 del C.P.) *
Dichiara la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' attraverso buoni spesa nominali DPCM emergenza COVID-19 *
che ne per il richiedente ne per i componenti del nucleo familiare (maggiorenni) ricorrono nessuna delle condizioni ostative di cui al d.lgs 159/2011 "normativa antimafia" *
di non versare in condizioni di incapacita' a contrarre con la Pubblica Amministrazione, previste dall'art.80 del D.lgs. 50/2016 *
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni *
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' come da avviso pubblico *
di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i *
Di essere in regola con l'assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi stabiliti dalle vigenti disposizioni (art. 2 del D.L. n. 210/2002 convertito in Legge n. 266/2002) *
Indicare i dati INAIL (cod. ditta e sede competente) *
Indicare i dati INPS (matricola e sede competente) *
Indicare i dati CASSA EDILE (codice impresa e codice cassa) *
Indicare i dati CCNL applicato *
ESERCIZIO COMMERCIALE CODICE ATECO (inserire codice) *
Di volere aderire aderire alla piattaforma software denominata "immedia@family", che permette, all'Ente, l'intero processo di gestione dei fondi dedicati alle misure urgenti di solidarieta' alimentare, in favore di soggetti economicamente svantaggiati *
Di aver preso visione dell'Avviso Pubblico per la costituzione DI UN ELENCO DI ESERCIZI COMMERCIALI OPERANTI NEL COMUNE DI ADRANO PER LA FORNITURA DI BENI DI PRIMA NECESSITA' (ALIMENTI, PRODOTTI FARMACEUTICI, PRODOTTI PER L'IGIENE PERSONALE E DOMESTICA, BOMBOLE DEL GAS, DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI, PASTI PRONTI) *
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
Di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i *
Che non sussistono cause di decadenza, sospensione o divieto di cui all'art.67 del D.Lgs 06/09/2011 n. 159 e s.m.i *
di avere la regolarita' contributiva (DURC) e la correntezza dello stesso *
indicare i dati INAIL *
indicare i dati INPS (matricola e sede competente) *
indicare codice ATECO dell'esercizio commerciale *
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Visura camerale*
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modello "tracciabilita' dei flussi finanziari" - allegato A *
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Copia del documenti di riconoscimento del titolare/rappresentante legale in corso di validita'*
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A PENA DI INAMMISSIBILITA', E' NECESSARIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' DEL DICHIARANTE (fronte)*
A PENA DI INAMMISSIBILITA', E' NECESSARIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' DEL DICHIARANTE (retro)*
Altro documento (Max 2 MB)
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Copia del documenti di riconoscimento del titolare/rappresentante legale in corso di validita'*
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Copia di un documento di riconoscimento in corso di valdita'*
Allegato istanza da scaricare (Questionario)
Altro allegato 2
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Di accettare le condizioni ed i termini indicati nell'avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Trecastagni in data 14 luglio 2020, rivolto agli esercizi commerciali *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni *
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
Dichiara la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' attraverso buoni spesa/voucher di cui alla deliberazione della Giunta Regionale n. 124 del 28/03/2020 e DDG 304 del 04/04/2020 per emergenza Covid-19. *
Di accettare le condizioni ed i termini indicati nell'avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Trecastagni in data 14 luglio 2020, rivolto agli esercizi commerciali *
Documenti: È possibile allegare file nel formato pdf, jpg, p7m (dimensione massima 2MB)
Convenzione
*
Autocertificazione
*
Altro Allegato 1
Si chiede di aderire al progetto di solidarieta' per la fornitura dei beni di prima necessita' di prima necessitàa' (diversi da generi alimentari, prodotti farmaceutici e parafarmaceutici, bombole di gas) e di servizi di tutela della casa e della persona a favore dei soggetti economicamente svantaggiati individuati dal Comune di Enna, giusto avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Enna di dicembre 2020. *
Di accettare le condizioni ed i termini indicati nell'avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Enna di dicembre 2020, rivolto agli esercizi commerciali *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
L'insussistenza delle condizioni di incapacita' a contrarre con la Pubblica Amministrazione, previste dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (d.lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) *
Autorizza il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., nonche' alle Amministrazione competenti per la verifica delle autocertificazioni. *
Documenti: È possibile allegare file nel formato pdf, jpg, p7m (dimensione massima 2MB)
Documenti: È possibile allegare file nel formato pdf, jpg, p7m (dimensione massima 2MB)
Altro allegato 1
(Convenzione)
*
Altro allegato 2
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A PENA DI INAMMISSIBILITA', E' NECESSARIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' DEL DICHIARANTE (fronte)*
A PENA DI INAMMISSIBILITA', E' NECESSARIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' DEL DICHIARANTE (retro)*
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